LE CARTELLE CLINICHE ELETTRONICHE (EHR) PER UNA MEDICINA INFORMATIZZATA di Alessandra Di Giovambattista

LE CARTELLE CLINICHE ELETTRONICHE (EHR) PER UNA MEDICINA INFORMATIZZATA

di Alessandra Di Giovambattista

La digitalizzazione delle cartelle cliniche diventa un obiettivo di razionalizzazione dei dati sanitari, di più Paesi, a partire dal 2009 con l’emanazione negli Stati Uniti d’America della legge sulle Tecnologie dell’Informazione Sanitaria per la Salute Economica e Clinica (HITECH act - Health Information Technology for Economic & Clinical Health) al fine di incoraggiare, mediante incentivi erogati dal Dipartimento della salute e dei servizi umani statunitense, – di cui fa parte l’agenzia per l’attuazione dei piani sanitari americani “medicare” e “medicaid (i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)) - gli operatori sanitari e tutto l’indotto ad adottare tecnologie informatiche in ambito sanitario. Gli obiettivi della legge sono il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria dei pazienti attraverso metodologie informatiche nel rispetto della privacy e con la garanzia di sicurezza delle informazioni mediche condivise con gli altri operatori sanitari. A tale scopo la legge ha previsto che l’ufficio per i diritti civili statunitense possa irrogare sanzioni in caso di violazioni delle norme sulla privacy e sulla sicurezza dei dati. Per attivare questa rivoluzione informatica in medicina la legge HITECH ha previsto che tutti i fornitori di servizi sanitari utilizzino le cartelle cliniche elettroniche (EHR – electronic health record), sistemi di prescrizione elettronica ed altre tecnologie informatiche in ambito medico. I vantaggi della legge risiedono nel miglior accesso all’assistenza sanitaria e al coordinamento delle cure con un’attenzione particolare alla garanzia della sicurezza dei dati dei pazienti. Inoltre i sanitari avendo a disposizione tutto il quadro clinico dell’assistito possono scegliere le migliori cure, ridurre gli errori medici e i costi per l’assistenza sanitaria. Si è trattato indubbiamente di una legge complessa e costosa che ha coinvolto molti operatori sanitari che hanno dovuto rispettare i requisiti previsti per ottenere gli incentivi e hanno cercato di muoversi al meglio tra le complesse norme sulla privacy e sulla sicurezza.

Dall’introduzione delle cartelle cliniche elettroniche il mondo medico ha compiuto passi da gigante nell’uso dell’informatica e di alcuni prodotti dell’Intelligenza Artificiale (IA) per cercare di ridurre i costi e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. Tuttavia dopo 10 anni dal loro utilizzo non si era riusciti ad avere prove concrete a favore del preventivato impatto economico positivo della cartella elettronica, pur non disconoscendone la validità rispetto al cartaceo. Infatti secondo le previsioni del governo USA la sua introduzione avrebbe dovuto ridurre drasticamente la spesa sanitaria di importi tali che avrebbero più che compensato gli investimenti stimati in circa 22 miliardi di dollari necessari per introdurre ed utilizzare il canale informatico. Di fatto nelle sua versione originale l’innovazione non aveva prodotto il tanto sperato risparmio e la sua effettiva utilità aveva fatto sorgere dubbi in quanto le cartelle elettroniche ricalcavano i contenuti di quelle manuali senza migliorare le performancemediche e ottimizzando solo la funzione contabile per i rimborsi assicurativi.

Così, per correggere il tiro, negli ultimi anni sono stati inseriti nelle cartelle elettroniche dei software che rappresentano dei sistemi di risorse di supporto alle decisioni dei medici al fine di rendere più efficace l’assistenza sanitaria, basati o su conoscenze passate (si invia un insieme di dati clinici del paziente che opportunamente elaborati attraverso degli algoritmi restituiscono delle informazioni mediche al professionista) o su sviluppi di tecnologie di IA, come la machine learning (che permette ad un sistema informatico di imparare da esperienze pregresse o di trovare specifici schemi medici attraverso i dati clinici inviati). Ed infatti sono stati incorporati nei programmi delle cartelle elettroniche degli strumenti di supporto alle decisioni cliniche i c.d. clinical decision support sistem (CDS) che rappresentano degli ausili per il personale sanitario sulle cui indicazioni essi possono trarre spunti per prendere delle decisioni basate sulle evidenze cliniche, ottimizzando i risultati per i pazienti e migliorando la qualità delle cure. È evidente che la partita si gioca sulla validità dello strumento offerto al medico per supportare le proprie scelte diagnostiche e terapeutiche nonché sull’effettiva volontà del professionista sanitario di avvalersi di questi strumenti confidando nelle risposte fornite dai prodotti informatici. In tale ultimo senso i medici sottolineano che un CDS, per essere affidabile, deve dare accesso rapido a indicazioni accurate ed aggiornate su diagnosi e trattamenti terapeutici nonché rendere disponibili informazioni rilevanti, attendibili e facilmente accessibili, affinché si possa offrire la migliore assistenza al paziente. Il tutto deve inoltre essere di facile fruibilità consentendo la consultazione della cartella elettronica mediante l’uso dei diversi dispositivi mobili. Integrare le risorse dei CDS nelle cartelle elettroniche accresce l’efficienza e l’efficacia delle terapie raggiungendo il massimo dei risultati medici ed anche economici e ridà speranza alla promesse che erano contenute nei programmi iniziali di sviluppo informatico.

Si arriva così, anche in Italia, nel 2013 a meglio definire la natura di un documento informatico, la sua conservazione e gestione e la firma digitale, iniziando così un percorso verso l’introduzione delle cartelle cliniche elettroniche, accreditate ormai come strumento fondamentale per la modernizzazione di tutti i sistemi sanitari e posto come obiettivo anche dall’Unione Europea. Esse comprendono tutti i dati dei pazienti consentendo così agli operatori sanitari di poter monitorare i propri assistiti, le loro patologie, prescrivere screening preventivi o vaccinazioni, tutto in tempo reale. Inoltre i dati contenuti in esse sono interscambiabili tra più professionisti al fine di fornire assistenza coordinata, efficiente ed efficace, riducendo il rischio di errori di trattamento e migliorando i risultati complessivi per i pazienti. Lo scambio di dati di natura sanitaria dovrebbe garantire ricadute positive anche in ambito amministrativo ottimizzando i flussi di lavoro, riducendo le attività burocratiche e le liste di attesa e rendendo la documentazione meno deteriorabile rispetto alle cartelle cartacee.

In più il paziente si sente molto più coinvolto nel processo terapeutico divenendo esso stesso un attento osservatore della propria condizione di salute e così contribuendo al miglioramento dei risultati di efficacia ed efficienza della terapia medica. Molti Paesi del mondo hanno ormai implementato le cartelle cliniche elettroniche con l’obiettivo di incrementare la medicina personalizzata e di precisione che ha alla base l’analisi di grandi insiemi di dati per approfondire trattamenti specifici per ogni paziente; in più il progresso ha integrato le cartelle cliniche elettroniche con sistemi di apprendimento automatico e tecnologie riconducibili all’IA che migliorano i processi predittivi e coadiuvano le scelte terapeutiche. Sembra proprio che il futuro sia proiettato verso il miglioramento dell’elaborazione dei dati medici da parte degli operatori sanitari al fine di personalizzare e migliorare le cure e rendere quindi più efficace ed efficiente il sistema sanitario.

A tutto ciò però fanno da contrappeso degli aspetti da tenere in considerazione per il buon esito della nuova metodologia clinica. Intanto l’applicazione di queste tecnologie implica dei costi di realizzazione relativi non solo alla strumentazione ma anche, e soprattutto, di formazione del personale medico, sanitario ed ausiliario; infatti è su di essi che grava l’accuratezza dell’inserimento dei dati nelle cartelle cliniche elettroniche. Alla base di una scelta diagnostica e terapeutica efficace ed efficiente è indispensabile che i dati consultabili all’interno delle cartelle siano accurati ed affidabili; ma per garantire ciò occorrerebbe diminuire, se non annullare, gli errori che potrebbero verificarsi per i più disparati motivi. In tale ultimo senso le sviste più comuni possono ricondursi ad errori di immissione delle informazioni (errori di battitura o codici errati; ad esempio l’indicazione inesatta di un dosaggio di un farmaco potrebbe compromettere la terapia, se non, all’estremo, mettere in pericolo la vita del paziente), di duplicazione o sovrapposizione di dati con possibili indicazioni tra loro contrastanti, di immissione di informazioni identiche ma inserite in modo diverso perché non individuate con codici univoci (c.d. standardizzazione), di mancanza di coordinamento tra sistemi informatici (per cui il sistema delle cartelle elettroniche potrebbe scartare dati provenienti da sistemi non riconosciuti perché non resi compatibili; c.d. interoperabilità), di qualità dei dati immessi (dati incompleti, obsoleti). Tutte queste tipologie di inesattezze hanno come diretta conseguenza di produrre, con elevata probabilità, problemi di accuratezza e di veridicità dei dati con possibili conseguenze in temini di errori di diagnosi e/o di terapia. Pertanto i costi di formazione del personale, che deve essere continua ed aggiornata con riferimento anche agli sviluppi dei software, nonché il tempo necessario per i controlli di routinedelle cartelle cliniche, per verificarne l’esattezza dei dati, si rendono elementi necessari per garantire la qualità del processo di informatizzazione.

Un altro aspetto da non sottovalutare, posto all’attenzione sin dall’inizio del processo di informatizzazione delle cartelle cliniche, è quello relativo alla privacy ed alla sicurezza dei dati; in effetti tutti gli strumenti informatici sono vulnerabili ad attacchi e violazioni (non ultimo il caso degli attacchi al sistema informatico della regione Lazio nel 2021 e nel 2024 che hanno coinvolto anche i dati sanitari) e pertanto va rafforzata la tutela dei dati per garantire protezione e sicurezza dei pazienti.

Dal punto di vista dell’accettazione, da parte del personale sanitario, delle cartelle cliniche elettroniche è bene evidenziare che alcuni operatori potrebbero essere resistenti al cambiamento o non essere del tutto convinti circa l’efficacia del nuovo sistema informatico rispetto al cartaceo; in tal senso diversi soggetti ritengono che il processo di immissione dei dati porti via molto tempo ed interferisca con il lavoro ordinario e probabilmente, almeno in una fase iniziale, questo corrisponde alla realtà. Il problema invece più delicato riguarda la sindrome da “burnout” che è caratterizzata in un insieme di sintomi derivanti da stress persistente associato ad un contesto lavorativo che viene percepito come logorante dal punto di vista fisico e psicologico. Lo stato di prostrazione psicofisica può portare il personale sanitario ad una riduzione della soddisfazione professionale con perdita di interesse ed aumento degli errori medici. La compilazione delle cartelle cliniche elettroniche può richiedere più tempo e più attenzione, incrementando il carico di lavoro che il personale sanitario percepisce peraltro di natura amministrativa. La loro consultazione può essere avvertita come un’interruzione del flusso di lavoro medico causando un senso di frustrazione ed inefficienza; inoltre la ricerca su più schermate dei dati necessari potrebbe indurre facilmente in uno stato di sovraccarico cognitivo. Infatti il grande numero di dati che possono generare le cartelle elettroniche, che potrebbero anche essere inutili nell’ambito di una visita (ad esempio in una visita di controllo), potrebbe di fatto interferire negativamente nel rapporto medico-paziente che risentirebbe della riduzione del tempo per le relazioni con l’assistito a causa delle consultazioni informatiche.

Esito di tutto ciò, se si vuol cogliere l’aspetto positivo dell’informatizzazione sanitaria, è la logica ed il buon senso che dovrebbero aiutare a: scegliere dati davvero utili al personale sanitario, senza sovraccaricarlo di questioni burocratiche da far risolvere al personale amministrativo; garantire la privacy e la sicurezza dei dati; fornire sistemi facili da consultare e compilare, che vadano incontro alle reali necessità del personale sanitario, tenendo fuori gli interessi delle aziende informatiche e quelli della politica.